Điều trị ca lâm sàng rối loạn dạng cơ thể bằng y học hiện đại kết hợp y học cổ truyền.

Từ khoá: Rối loạn dạng cơ thể, y học hiện đại, y học cổ truyền

Tóm tắt:

Người bệnh có chẩn đoán rối loạn dạng cơ thể (F45.4, rối loạn đau dạng cơ thể dai dẳng) nữ, 48 tuổi, biểu hiện đau đầu khoảng 2 năm nay, đã đi khám và điều trị nhiều nơi, tại nhiều bệnh viện, được chẩn đoán theo dõi rối loạn đau dạng cơ thể dai dẳng/ viêm mũi xoang mạn tính. Bệnh nhân phàn nàn dai dẳng về tình trạng của mình, từ chối chấp nhận giải thích và lời trấn an của bs đồng thời đòi hỏi tìm kiếm nguyên nhân gây bệnh và các xét nghiệm. Triệu chứng đau đầu kéo dài dù có thuyên giảm chút sau khi bệnh nhân dùng thuốc giảm đau. Việc sử dụng thuốc giảm đau liên tục và thường cố định vào khoảng 2 giờ sáng khi cơn đau đầu lên đến đỉnh điểm. Bệnh nhân lo lắng nhiều về cơn đau đầu của mình, sợ hãi khi sẽ phải đối diện với cơn đau tiếp theo, luôn nghĩ về các cơn đau đã hành hạ bản thân mình, dù biết không nên nghĩ nhiều về nó nhưng những ý nghĩ đó vẫn liên tục xuất hiện trong đầu. Bệnh nhân được nhập viện và điều trị bằng hoá dược, tâm lý liệu pháp của y học hiện đại kết hợp với y học cổ truyền. Việc điều trị bằng y học cổ truyền tạo nên tính mới trong ca lâm sàng này, tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 1 vì từ trước đến nay những rối nhiễu có liên quan đến stress tại bệnh viện đa phần chỉ điều trị bằng hoá dược và tâm lý.

Những phát hiện lâm sàng quan trọng ở đây là người bệnh được chẩn đoán rối loạn đau dạng cơ thể dai dẳng. Mặc dù rối loạn đau chỉ khu trú vào vùng đầu và có liên quan đến nguyên nhân viêm xoang mạn tính, nhưng nó đã được người bệnh trầm trọng hoá triệu chứng đau của bản thân trên nền nhân cách người bệnh lo âu, hay suy nghĩ và lo lắng. Đặc biệt, vấn đề stress mạn tính của người bệnh chính là người chồng hay ốm đau và có bệnh mạn tính, con trai cũng chậm chạp và có vấn đề về thị lực. Stress gia đình khó khăn vì bệnh tật cũng là một yếu tố thúc đẩy các rối loạn đau của người bệnh có xu hướng lặp lại và tăng dần lên dù yếu tố viêm xoang đã được khắc phục.

Người bệnh được chẩn đoán rối loạn đau dạng cơ thể dai dẳng (F45) và được điều trị bằng các thuốc bình thần, giải lo âu và an thần kinh theo phác đồ điều trị. 1 tuần sau người bệnh bắt đầu được điều trị bằng y học cổ truyền, châm cứu kết hợp xoa bóp bấm huyệt vùng đầu, thuỷ châm vitamin nhóm B (liệu pháp ám thị) thay đổi nhóm thuốc điều trị lo âu, kết hợp thuốc giảm đau thần kinh và thuốc chỉnh khí sắc. Tuần thứ 3 sau điều trị hiệu quả cải thiện rõ rệt, bệnh nhân hết đau đầu, ngủ ngon, không còn kêu ca phàn nàn bệnh tật nữa. Liệu pháp ám thị mà chúng tôi sử dụng ở đây chính là tiêm vitamin nhóm B vào huyệt và thông báo với người bệnh đây là “thuốc giảm đau thần kinh “ sẽ cắt cơn đau cho người bệnh. Tuy nhiên việc cơn đau chấm dứt là sau khi dùng thuốc giảm đau thần kinh kết hợp thuốc chỉnh khí sắc sau 2 tuần sử dụng thuốc. Ca lâm sàng này là sự kết hợp linh hoạt việc điều trị bằng y học hiện đại kết hợp với y học cổ truyền. Điều trị bằng hoá dược nhưng kết hợp xoa bóp bấm huyệt làm người bệnh thư giãn, tin tưởng vào việc điều trị của bác sĩ, điều trị bằng thuỷ châm ám thị vào huyệt bằng hoá dược nhưng thực chất vẫn là liệu pháp tâm lý giúp người bệnh tuyệt đối tuân thủ trị liệu.

Những bài học rút ra từ trường hợp này đó là, điều trị những người bệnh có rối nhiễu liên quan đến stress nên kết hợp y học hiện đại với y học cổ truyền, hoá dược với liệu pháp tâm lý. Khi không thể được điều trị bằng liệu pháp tâm lý một cách chuyên nghiệp và bài bản thì cũng có thể nâng đỡ tâm lý người bệnh bằng liệu pháp ám thị và giải thích hợp lý, liệu pháp ám thị tuy là của chuyên ngành tâm thần, tâm lý nhưng có rất nhiều điểm giao thoa với y học cổ truyền.

Rối loạn dạng cơ thể, là phân loại chẩn đoán tiền thân của rối loạn triệu chứng cơ thể, được đặc trưng bởi một loạt các triệu chứng cơ thể dai dẳng và suy giảm không thể quy cho bất kỳ bệnh nào có thể xác minh được, được định nghĩa theo thông lệ (APA- Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ, 2013)(1). Đặc điểm chính của các rối loạn dạng cơ thể là sự hiện diện của “các triệu chứng cơ thể không giải thích được về mặt y khoa” (MUPS) phổ biến trong tất cả các cơ sở chăm sóc sức khỏe. Theo nghiên cứu tổng quan có hệ thống của Hilderlink và cộng sự năm 2013, tỷ lệ mắc bệnh rối loạn dạng cơ thể trong dân số nói chung dao động từ 11 đến 21% ở nhóm trẻ, 10 đến 20% ở nhóm trung niên và 1,5 đến 13% ở nhóm tuổi lớn hơn. Tỷ lệ mắc bệnh MUPS cho thấy phạm vi rộng hơn, lần lượt là 1,6–70%, 2,4–87% và 4,6–18% ở nhóm tuổi trẻ, trung niên và lớn tuổi (2). Bất chấp sự khác biệt này trong thuật ngữ, tất cả các khái niệm chẩn đoán đều có điểm chung là các tình trạng bệnh được đặc trưng bởi nhiều phàn nàn về thể chất dai dẳng mà không có bệnh lý cơ quan nào có thể xác định được, kèm theo chất lượng cuộc sống và chức năng xã hội giảm sút, tất cả đều gây gánh nặng lớn cho việc sử dụng các nguồn lực y tế (Kleinstäuber và cộng sự, 2011)(3).

Rối loạn dạng cơ thể là rối loạn tâm thần đa dạng biểu hiện chủ yếu bằng các triệu chứng cơ thể (4). Các triệu chứng cơ thể này không có cơ sở thực tổn (không tìm thấy các tổn thương cơ thể thực sự). Bệnh nhân bị rối loạn dạng cơ thể thường xuyên yêu cầu được khám bệnh, làm rất nhiều các xét nghiệm khác nhau để tìm bằng chứng được các tổn thương thực thể. Các triệu chứng khởi đầu có liên quan chặt chẽ với các sang chấn (stress) tâm lý trong đời sống xã hội và trong sinh hoạt hàng ngày (5). Chính vì lẽ đó, người bệnh rối loạn dạng cơ thể thường tìm đến nhiều chuyên khoa khác trước khi tìm đến với thầy thuốc tâm thần gây ra khó khăn trong việc điều trị và cung cấp các dịch vụ cho các đối tượng này. Tại bệnh viện tâm thần Trung ương 1, tỉ lệ người bệnh rối loạn dạng cơ thể vào nhập viện điều trị nội trú là 5/3701 lượt bệnh nhân nội trú, khoảng hơn 0,1% số bệnh nhân nội trú (6). Chính vì chẩn đoán ít gặp đó nên chúng tôi tiến hành báo cáo ca lâm sàng nhằm mục đích phân tích chẩn đoán, điều trị và đưa ra những khuyến cáo điều trị kết hợp y học hiện đại và y học cổ truyển để điều trị 1 trong những rối loạn tâm-thể này.

Người bệnh là Nguyễn Thị S*, Nữ, sinh năm 1976, quê quán Thái Bình vào viện vì lí do đau đầu và ngủ ít.

Bệnh nhân phàn nàn dai dẳng về triệu chứng đau đầu, mặc dù đã dùng thuốc giảm đau nhưng cơn đau xuất hiện lúc 2 giờ sáng và làm người bệnh không thể ngủ trở lại. Cơn đau liên tục và tái diễn khiến người bệnh mất ngủ, ăn uống kém và luôn phàn nàn, bi quan về bệnh tật, dễ xúc động, hay khóc khi kể về bệnh. Người bệnh luôn yêu cầu các bác sĩ cho chụp, chiếu và làm thêm các xét nghiệm tìm ra nguyên nhân bệnh của mình.

Tính cách tiền bệnh lý là người hay lo lắng, cầu toàn. Yếu tố gây stress mạn tính là người chồng bị bệnh tật, con trai cũng có bệnh liên quan đến giảm thị lực mạn tính.

BN khám tại nhiều bệnh viện, chẩn đoán viêm mũi xoang mạn tính/ nhân 2 thùy tuyến giáp, điều trị bằng kháng sinh và corticoid. Ở một bệnh viện khác, bệnh nhân được điều trị nôi trú từ 12/8-15/8 với chẩn đoán TD Rối loạn đau dạng cơ thể dai dẳng/ Viêm mũi xoang mạn tính. (Tại đây BN làm cả XN dịch não tủy, kết quả bình thường)

Khám cơ thể không có biểu hiện bất thường ở các cơ quan, bộ phận

Khám tâm thần người bệnh có biểu hiện của hội chứng lo âu, trầm cảm nhẹ. Phàn nàn dai dẳng về triệu chứng đau mặc dù đã được bác sĩ trấn an và giải thích; tiếp tục đề nghị bác sĩ cho làm thêm các xét nghiệm cận lâm sàng để tìm nguyên nhân gây bệnh. Đau đầu vùng trán và đỉnh nhiều, đau tăng lúc 2h sáng khiến người bệnh mất ngủ và lạm dụng thuốc giảm đau, kể cả vào ban đêm cũng uống thuốc giảm đau nhóm acetaminophen. Quá trình điều trị của người bệnh được mô tả theo bảng dưới đây:

Thời gian	Điều trị	Tiến triển
Tuần 1	An thần kinh+ bình thần+ giải lo âu (Olanzapin 10mg ,Sertraline 100mg, Benzodiazepin 15 mg-20mg	Tỉnh, tiếp xúc hợp tác, vẻ mặt mệt mỏi, nhăn nhó. + Đau đầu âm ỉ và đau vùng thắt lưng ( vết chọc dịch não tủy ) + Khí sắc giảm nhẹ, lo lắng, căng thẳng + Phàn nàn, kêu ca, lo lắng về bệnh tật nhiều, có lúc khóc to, than vãn vẻ đau khổ + Ăn không ngon miệng, đêm chỉ ngủ được khoảng 3 tiếng, ngủ không sâu giấc, hay thức dậy sớm vì đau đầu.
Tuần 2	-Thuỷ châm vào huyệt Thận du hoặc Hoàn khiêu :Milgamma x 02 ống (Tiêm ám thị) – Olanzapin 15 mg/ngày, Sertralin 100 mg/ngày, Benzodiazepin 10mg/ngày. – châm cứu và xoa bóp bấm huyệt vùng đầu ( liệu trình 10 buổi)	BN tỉnh, tiếp xúc hợp tác – Khí sắc trầm nhẹ, hay lo lắng, than phiền về bệnh tật – Còn đau đầu âm ỉ liên tục; hay đau tăng vào khoảng 1-2h sáng, buổi sáng thỉnh thoảng có cơn đau chói – Hành vi thụ động, nằm nhiều – Đêm ngủ khá hơn, sâu giấc hơn, vẫn hay thức giấc vì đau đầu.
Tuần 3+4	Fluoxetin 20-60 mg/ngày, Olanzapin 15 mg/ngày; Pregabalin 150mg/ngày, Valproat natri 400mg/ngày	– BN tỉnh, tiếp xúc hợp tác – Cảm xúc, hành vi có cải thiện hơn – Còn kêu ca, phàn nàn nhưng đỡ hơn. – Ăn uống khá hơn – Còn hay có cơn đau đầu lúc 2-3h sáng
Tuần 5	Tiếp tục liều các thuốc an thần kinh, giải lo âu như trên, valproat tăng lên 600 mg/ngày.	Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được Cảm xúc, hành vi hòa hợp Ăn được Ngủ khá hơn, ngủ được đến sáng.

Phương pháp chẩn đoán ở đây chủ yếu dựa trên đánh giá triệu chứng và các kết quả cận lâm sàng “âm tính” ở người bệnh. Thách thức trong chẩn đoán ở chỗ, người bệnh có kèm theo các phàn nàn dai dẳng về triệu chứng đau có nguyên nhân từ vùng đầu là một vùng cụ thể của cơ thể chứ không đa dạng như trong rối loạn cơ thể hoá, loạn thần kinh chức năng dạng cơ thể hay rối loạn nghi bệnh…Thêm nữa, triệu chứng đau này có thuyên giảm sau khi người bệnh dùng thuốc giảm đau và dùng thuốc xịt chữa viêm xoang đặt ra giả thuyết rối loạn đau này có nguyên nhân thực tổn chứ không phải tâm lý hay rối loạn đau tâm-thể.

Chẩn đoán khác được đặt ra trong trường hợp này có thể là rối loạn cơ thể hoá hoặc rối loạn nghi bệnh, rối loạn ám ảnh. Áp dụng chẩn đoán này cho người bệnh giúp tiên lượng tốt hơn kết quả điều trị bằng hoá dược kết hợp với tâm lý. Đặc biệt rối loạn này có nguồn gốc tâm thể nên việc điều trị bằng các phương pháp y học cổ truyền càng có ý nghĩa với người bệnh, giúp xoa dịu tâm lý, trấn an người bệnh khi họ có lo âu và tin tưởng vào các biện pháp điều trị rất ít “tác dụng phụ”.

Bàn luận về can thiệp điều trị cho người bệnh: Người bệnh được dùng nhóm Sertralin khi nhập viện là nhóm SSRIs đã được các bệnh viện khác chỉ định cho trước khi nhập viện. Nên trong tuần đầu dùng thuốc này có vẻ không có đáp ứng ở người bênh nữa. Chính vì thế nhóm SSRIs khác được chỉ định là Fluoxetin là một thuốc được chỉ định trong điều trị rối loạn lo âu, ám ảnh. Olanzapin được chỉ định với lí do liên quan đến giấc ngủ của người bệnh, việc ăn uống kém và thể trạng gầy, dùng thuốc sẽ kích thích ăn ngon miệng.

Việc tiêm ám thị vào huyệt vitamin nhóm B là một biện pháp kết hợp giữa y học cổ truyền và y học hiện đại là một điểm thú vị trong ca lâm sàng này, thể hiện rằng y học cổ truyền có vai trò nhất định trong việc điều trị các rối nhiễu tâm-thể.

Việc châm cứu và xoa bóp bấm huyệt vùng đầu ở người bệnh cũng vậy, là một liều thuốc tâm lý hỗ trợ trấn an người bệnh trong thời gian chờ đợi nhóm thuốc giải lo âu và chỉnh khí sắc phát huy tác dụng.

Điểm mạnh trong cách tiếp cận đối với trường hợp này nằm ở chỗ là khoa Y học cổ truyền, có thể kết hợp cả y học hiện đại và y học cổ truyền trong điều trị rối loạn dạng cơ thể. Thứ hai, ngoài điều trị bằng hoá dược và châm cứu xoa bóp bấm huyệt, bác sĩ đã kết hợp cả việc giải thích hợp lý với người bệnh về bệnh của họ, về việc điều trị như thế nào, phải tuân thủ thuốc ra sao và điều chỉnh sinh hoạt ăn uống,…

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.https://dictionary.apa.org/somatoform-disorder

2. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1568163712000608

Prevalence of somatoform disorders and medically unexplained symptoms in old age populations in comparison with younger age groups: A systematic review

3.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20920834/

Efficacy of short-term psychotherapy for multiple medically unexplained physical symptoms: a meta-analysis

4.https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S002239990300624X?via%3Dihub

The prevalence of somatoform disorders among internal medical inpatients

5.ICD 10 (International Classification of Diseases 10), Phân loại Bệnh tật quốc tế lần thứ 10.

6.Phòng Công nghệ thông tin Bệnh viện Tâm thần Trung ương 1.

Viết bài: BSCKII. Nguyễn Thị Cẩm Tú – Khoa Y học cổ truyền