Tỷ lệ hội chứng chuyển hóa ở người bệnh rối loạn tâm thần điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 1.

TÓM TẮT

Mục tiêu: Xác định tỷ lệ hội chứng chuyển hóa ở người bệnh rối loạn tâm thần điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang ở 168 người bệnh được chẩn đoán mắc rối loạn tâm thần theo ICD-10 điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 1 trong khoảng thời gian từ tháng 9/2024 đến tháng 4/2025. Kết quả: Tỷ lệ mắc HCCH chung là 17,8%, ở nam 14,6% và nữ 23,1%. Nhóm tuổi mắc HCCH ≤ 40 tuổi 10,1%, nhóm > 40 tuổi 7,8%; trình độ dưới THPT 6,0%, từ THPT trở lên 11,9%; có nghề nghiệp 17,3 %, không có nghề nghiệp 0,6%; Không có bạn tình 16,1%, có bạn tình 1,8%; thu nhập dưới 10 triệu 9,5%, trên 10 triệu 8,3%; thể bệnh mắc HCCH nhiều nhất là TTPL 8,3%. Đối tượng mắc HCCH có tăng triglyceride 14,9%, tăng glucose 11,3%, tăng huyết áp 2,4%, tăng vòng bụng 8,9%, tăng cholesterol 6,5%. Cách kết hợp các thành tố mắc HCCH bao gồm: vòng bụng tăng và triglyceride tăng 46,6%; tăng vòng bụng và glucose 36,7%; tăng triglyceride và glucose 36,7%. Tăng huyết áp và glucose 36,6%. Tăng vòng bụng và huyết áp 9,9%. Kết luận: Tỷ lệ mắc HCCH ở người bệnh rối loạn tâm thần điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 1 là khá cao, cần chú ý tăng cường các giải pháp phòng HCCH cho người bệnh tâm thần. Từ khóa: Hội chứng chuyển hóa, rối loạn tâm thần.

SUMMARY

PREVALENCE OF METABOLIC SYNDROME IN PATIENTS WITH MENTAL DISORDERS INPATIENT AT THE NATIONAL PSYCHIATRIC HOSPITAL NUMBER 1

Objective: To describe the prevalence of metabolic syndrome in inpatients with mental disorders at the National Psychiatric Hospital Number 1. Subjects and methods: Cross-sectional descriptive study of 168 patients diagnosed with mental disorders according to ICD-10 at the National Psychiatric Hospital Number 1 between September 2024 and April 2025. Results: The overall prevalence of HCCH was 17,8%, in men and women it was the same at 8,9%. The age group with HCCH was ≤ 40 years old 10,1%, the group > 40 years old 7,8%; below high school level 6,0%, above high school level 11,9%; with a job 17,3%, no job 0,6%; no partner 16,1%, with partner 1,8%; income under 10 million 9,5%, over 10 million 8,3%; the most common type of HCCH was TTPL 8,3%. Subjects with HCCH had increased triglycerides 14,9%, increased glucose 11,3%, increased blood pressure 2,4%, increased waist circumference 8,9%, increased cholesterol 6,5%. The combination of HCCH risk factors included: increased waist circumference and increased triglycerides 46,6%; Waist circumference and glucose increased by 36,7%; triglycerides and glucose increased by 36,7%. Blood pressure and glucose increased by 36,6%. Waist circumference and blood pressure increased by 9,9%. Conclusions: The rate of metabolic syndrome in inpatients with mental disorders at the National Psychiatric Hospital Number 1 is quite high. It is necessary to pay attention to strengthening solutions to prevent metabolic syndrome for mental patients.

Keywords: metabolic syndrome, mental disorders.

  1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Người bệnh tâm thần có nguy cơ tử vong sớm do mọi nguyên nhân cao hơn so với dân số nói chung. Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tuổi thọ của người bệnh mắc chứng rối loạn tâm thần giảm từ 7 đến 24 năm. Bệnh tâm thần gây tổn thương ít nhất bằng khoảng 8 năm hút thuốc lá nặng. Khảo sát cho thấy xấp xỉ 60% tỷ lệ tử vong ở người bệnh tâm thần là do các bệnh lý đi kèm, chủ yếu là bệnh tim mạch. Quả thực, nguy cơ bệnh tim mạch cũng như các bệnh đi kèm liên quan đến bệnh tiểu đường, tăng huyết áp và béo phì đã được chứng minh là tăng đáng kể ở nhiều bệnh lý tâm thần, bao gồm trầm cảm, tâm thần phân liệt, rối loạn lưỡng cực, và rối loạn lo âu… [1].

Để hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng trong việc xác định và điều trị những người bệnh có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn, khái niệm hội chứng chuyển hóa đã được đưa ra, xác định bởi sự kết hợp của béo bụng (còn được gọi là béo phì trung tâm), huyết áp cao, cholesterol lipoprotein mật độ cao (HDL-C) cholesterol lipoprotein mật độ thấp (LDL-C), tăng chất béo trung tính và tăng đường huyết. Cùng với nguy cơ tử vong do tim mạch ngày càng tăng, một phân tích tổng hợp gần đây cho thấy tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa ở người bệnh tâm thần cao hơn 58% so với dân số nói chung [1]. Nguy cơ mắc hội chứng chuyển hóa cũng tăng cao ở những người mắc bệnh tâm thần phân liệt 41,3% [2], rối loạn lưỡng cực và rối loạn trầm cảm nặng, điều này cho thấy hội chứng chuyển hóa là một bệnh đi kèm thường gặp ở các nhóm người bệnh tâm thần khác nhau [3]. Theo Pan và cộng sự đã hệ thống 29 nghiên cứu cắt ngang liên quan đến 155.333 đối tượng và nhận thấy trầm cảm với hội chứng chuyển hóa có liên kết quan ở mức độ khiêm tốn tỷ lệ chênh lệch được điều chỉnh OR = 1,34 [1]. Vancampfort và cộng sự đã phân tích tổng hợp 37 nghiên cứu liên quan đến khoảng 7000 người bệnh rối loạn trầm cảm và tỷ lệ hội chứng chuyển hóa được tìm thấy tổng thể là 37,3% [3]. Phân tích tổng hợp của Vancampfort cho thấy người bệnh tâm thần phân liệt có nguy cơ béo bụng cao hơn đáng kể (OR=4,43), tăng huyết áp (OR=1,36), HDL-C thấp (OR= 2,35), tăng triglycerid máu (OR=2,73) và HCCH (OR=2,35). Theo tác giả Norio Sugawara tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa chung dựa trên định nghĩa ATP III-A là 27,5%, với 29,8% ở nam và 25,3% ở nữ trên người bệnh tâm thần phân liệt hoặc rối loạn dạng phân liệt tại Nhật Bản [4]. Trước đây, tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 1, Nguyễn Thị Thanh Tuyền đã có “Nghiên cứu hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân tâm thần phân liệt sử dụng Olanzapine tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 1”, thì tỷ lệ người bệnh tâm thần phân liệt sử dụng Olanzapine mắc hội chứng chuyển hóa là 33,2% [5]. Tuy nhiên, nghiên cứu mới chỉ là trên một đối tượng người bệnh tâm thần phân liệt sử dụng đơn độc Olanzapine. Để xác định tỷ lệ người bệnh rối loạn tâm thần mắc hội chứng chuyển hóa, chúng tôi thực hiện đề tài “Thực trạng hội chứng chuyển hóa ở người bệnh rối loạn tâm thần điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 1”.

  1. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2. Đối tượng và thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 9/2024 – 4/2025 trên 168 người bệnh rối loạn tâm thần điều trị nội trú tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 1.

– Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Người bệnh đã được chẩn đoán mắc một trong các rối loạn tâm thần (trầm cảm, tâm thần phân liệt, rối loạn cảm xúc lưỡng cực, rối loạn căng thẳng sau chấn thương, rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng rượu, rối loạn lo âu, rối loạn ăn uống,…);

+ Độ tuổi ≥ 18;

+ Người bệnh được đồng ý tham gia nghiên cứu.

– Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Người bệnh chưa được chẩn đoán rối loạn tâm thần theo ICD-10;

+ Người bệnh có vòng bụng tăng trong các bệnh lý xơ gan, suy thận, hội chứng Cushing, phụ nữ có thai;

+ Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.3. Bộ công cụ

– Phiếu thu thập thông tin người bệnh.

– Bộ câu hỏi phỏng vấn phụ hỏi trực tiếp người bệnh /người nhà người bệnh.

– Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa theo NCEP – ATP III (National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III) (2001). Được chẩn đoán xác định có hội chứng chuyển hóa khi có ít nhất 3 trong 5 thành phần sau:

+ Béo phì nam: Vòng bụng > 102cm (nam), > 88cm (nữ)

+ Tăng Triglyceride máu: ³ 150mg/dL (1,69mmol/L).

+ Giảm HDL-C: < 40mg/dL (1,04mmol/L) (nam), < 50mg/dL (1.29mmol/L) (nữ).

+ Tăng huyết áp: ³ 130 / 85 mmHg hoặc đang dùng thuốc điều trị THA.

+ Tăng Glucose máu: Glucose huyết tương tĩnh mạch lúc đói ³ 6,1mmol/L [6].

2.4. Quy trình nghiên cứu

Bước 1: Lựa chọn người bệnh đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu;

Bước 2: Thu thập thông tin người bệnh từ bệnh án nghiên cứu, lập mã số phiếu thu thập, tiến hành cân đo huyết áp, vòng eo, thu các dữ liệu về chỉ số xét nghiệm ngay thời điểm thu thập;

Bước 3: Phỏng vấn phụ về các yếu tố liên quan đến nguy cơ mắc hội chứng chuyển hóa ở người bệnh /người nhà người bệnh;

Bước 4: Xử lý số liệu thống kê;

Bước 5: Viết báo cáo nghiệm thu kết quả đề tài.

2.5. Phương pháp phân tích, xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 22.0.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Phân bố tỷ lệ mắc HCCH theo đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 1. Phân bố tỷ lệ mắc HCCH theo giới

Nhận xét: Tỷ lệ có mắc HCCH ở nam (n=103) 14,6%, nữ (n=65) 23,1%%. Tỷ lệ mắc HCCH chung là 17,8% (n=168). Không mắc HCCH ở nam cao hơn ở nữ là 88 (85,4%).

Bảng 1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo một số đặc điểm chung có mắc HCCH

Đặc điểm n Tỷ lệ (%)
Tuổi của đối tượng nghiên cứu mắc HCCH ≤ 40 tuổi 17 10,1
> 40 tuổi 13 7,8
Trình độ văn hóa Dưới THPT 10 6,0
Trên THPT 20 11,9
Nghề nghiệp Thất nghiệp 1 0,6
Có nghề nghiệp 29 17,3
Hôn nhân Không có bạn tình 27 16,1
Có bạn tình 3 1,8
Thu nhập ≤ 10 triệu đồng/tháng 16 9,5
> 10 triệu đồng/tháng 14 8,3

Nhận xét: Nhóm tuổi dưới 40 có tỷ lệ mắc HCCH cao hơn nhóm trên 40 là 10,1% so với 7,8%. Trình độ văn hóa trên THPT 11,9%. Đa số có nghề nghiệp 17,3 %. Hôn nhân chủ yếu không có bạn tình 16,1%, thu nhập ≤ 10 triệu đồng/tháng là 9,5%; > 10 triệu đồng/tháng 8,3%.

Bảng 2. Thể bệnh mắc của đối tượng nghiên cứu có HCCH

Thể bệnh mắc của đối tượng nghiên cứu có HCCH n Tỷ lệ (%)
Tâm thần phân liệt (F20.0 – F20.9) 14 8,3
Rối loạn phân liệt cảm xúc (F25) 4 2,4
RLTT & HV do sử dụng chất gây ảo giác (F16) 6 3,6
Rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng rượu (F10) 1 0,6
Rối loạn loạn thần cấp tính và thoáng qua (F23) 2 1,2
Loạn thần kinh không do thực thể, không xác định (F29) 2 1,2
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực (F31) 1 0,6
Tổng số 30 17,9

Nhận xét: Thể bệnh mắc HCCH cao nhất là TTPL 8,3%, thấp nhất là rối loạn cảm xúc lưỡng cực 0,6%.

3.2. Tỷ lệ kết hợp các thành tố hội chứng chuyển hóa

Bảng 3. Tỷ lệ kết hợp các thành tố hội chứng chuyển hóa

Cách kết hợp Số lượng (n) Tỷ lệ %
3 thành tố Vòng bụng, Triglyceride, huyết áp 1 3,3
Vòng bụng, Triglyceride, HDL-C 4 13,3
Vòng bụng, Triglyceride, Glucose 5 16,7
Vòng bụng, huyết áp, Glucose 2 6,7
Triglyceride, HDL-C, huyết áp 1 3,3
Triglyceride, HDL-C, Glucose 2 6,7
HDL-C, huyết áp, Glucose 7 23,3
Triglyceride, huyết áp, Glucose 2 6,7
4 thành tố Vòng bụng, Triglyceride, HDL-C, huyết áp 1 3,3
Vòng bụng, Triglyceride, HDL-C, Glucose 3 10
Vòng bụng, HDL-C, huyết áp, Glucose 1 3,3
5 thành tố Vòng bụng, Triglyceride, HDL-C, huyết áp, Glucose 1 3,3
Tổng 30 100

Nhận xét:  Tỷ lệ kết hợp của 3 thành tố cao nhất là kiểu “HDL-C, huyết áp, Glucose” là 23.3%; thấp nhất là kiểu “Vòng bụng, Triglyceride, huyết áp”, chiếm 3,3%.

Kết hợp 4 thành tố gặp nhiều nhất là kiểu “Vòng bụng, Triglyceride, HDL-C, Glucose” 10%; thấp nhất là kiểu “Vòng bụng, Triglyceride, HDL-C, huyết áp” và “Vòng bụng, HDL-C, huyết áp, Glucose” chỉ 3,3%.

Kết hợp 5 thành tố “Vòng bụng, Triglyceride, HDL-C, huyết áp, Glucose” chỉ gặp ở 1 trường hợp, chiếm 3,3%.

Bảng 4. Trị số trung bình các thành tố theo tình trạng HCCH

Các thành tố TB±SD p
Tổng HCCH Không HCCH
Cân nặng 62,8±12,6 69,6±11,8 61,3±12,3 < 0,05
Vòng bụng 86,6±10,9 94,0±11,0 85±10,2
BMI 23,0±35 24,7±3,4 22,6±3,5
Triglyceride 2,3±2,9 3,8±5,5 1,94±1,7
Cholesterol 4,9±1,8 5,2±2,1 4,8±1,8
Glucose 6,0±2,1 7,3±2,9 5,73±1,8
HA tâm thu 119,7±8,4 120,1±7,7 119,6±8,6
HA tâm trương 75,5±7,0 76,5±7,8 75,2±6,9

Nhận xét:  Trị số trung bình của cân nặng tổng là 62,8±12,6, trong đó mắc HCCH 69,6±11,8 và không mắc HCCH là 61,3±12,3.

Vòng bụng tổng trung bình 86,6±10,9, có HCCH 94,0±11,0 và không có HCCH là 85±10,2.

BMI tổng trung bình 23,0±35, có HCCH 24,7±3,4 và không có HCCH là 22,6±3,5.

Triglyceride tổng trung bình 2,3±2,9, có HCCH 3,8±5,5 và không có HCCH là 1,94±1,7.

Cholesterol tổng trung bình 4,9±1,8, có HCCH 5,2±2,1 và không có HCCH là 4,8±1,8.

Trị số trung bình của Glucose tổng là 6,0±2,1, trong đó mắc HCCH 7,3±2,9 và không mắc HCCH là 5,73±1,8.

HA tâm thu tổng trung bình 119,7±8,4, có HCCH 120,1±7,7 và không có HCCH là 119,6±8,6.

HA tâm trương tổng trung bình 75,5±7,0, có HCCH 76,5±7,8 và không có HCCH là 75,2±6,9.

  1. BÀN LUẬN

4.1. Phân bố tỷ lệ mắc HCCH theo đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Tỷ lệ mắc HCCH chung là 17,8%, nam 14,6%, nữ 23,1%.

Không mắc HCCH ở nam cao hơn ở nữ là 88 (85,4%). Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ thấp hơn so với tác giả Norio Sugawara (2012) tỷ lệ mắc HCCH chung dựa trên định nghĩa ATP III-A là 27,5%, với 29,8% ở nam và 25,3% ở nữ trên người bệnh tâm thần phân liệt hoặc rối loạn dạng phân liệt tại Nhật Bản [4]. Thấp hơn so với tác giả Fahad D. Alosaimi là 41,2% [7], tác giả Vancampfort D là 32,6% [3], thấp hơn Sintayehu Asaye là 28,9% [8] và tác giả Dilnessa Fentie là 36.5% [9].

Nhóm tuổi mắc HCCH nhiều nhất là ≤ 40 là 10,1%; trên 40 tuổi là 2,4%. Tỷ lệ trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn tác giả Fahad D. Alosaimi lần lượt là 59,6%; và 40,4%.

Tỷ lệ mắc HCCH ở người bệnh TTPL của chúng tôi là 31% tương đương với tác giả Fahad D. Alosaimi dao động từ 32,5% – 36,8%; Tỷ lệ mắc HCCH ở người bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực 3,6% và trầm cảm 1,8% thấp hơn nhiều so với tác giả lần lượt là 37,3% và 30,5%-31,3%. Có sự chênh lệch về tỷ lệ có thể do mẫu nghiên cứu khác nhau, của chúng tôi là 168 người bệnh trong khi tác giả là 992 người bệnh [7].

Nghiên cứu của chúng tôi có 12 cách kết hợp tạo thành HCCH trong đó tỉ lệ cao nhất là dạng kết hợp HDL-C, huyết áp, glucose (23.3%). Kết quả của chúng tôi khác về cách kết hợp so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hường là tỉ lệ cao nhất của tác giả là dạng kết hợp TG, HDL-C, huyết áp (14,1%) [10]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy vòng bụng tăng và triglyceride tăng xuất hiện trong 46,6% các cách kết hợp của HCCH. Vòng bụng, glucose và triglyceride, glucose tăng cùng xuất hiện trong 36,7%. Huyết áp, glucose tăng trong 36,6% các cách kết hợp. Vòng bụng, huyết áp tăng trong 9,9% cách kết hợp. Như vậy để hỗ trợ tốt nhất cho người bệnh tâm thần ngăn ngừa HCCH cần theo dõi các chỉ số vòng bụng, huyết áp, glucose, triglyceride để có các biện pháp kịp thời.

Trị số trung bình tổng của chúng tôi thấp hơn tác giả Fahad D. Alosaimi là vòng bụng 86,6±10,9 so với 92,4±18,8; BMI 23,0±35 so với 28,6±7,7; Glucose 6,0±2,1 so với 6,16±2,48; HA tâm thu 119,7±8,4 so với 122,7±14,0; HA tâm trương 75,5±7,0 so với 78,7±9,9. Kết quả trị số trung bình tổng của chúng tôi cao hơn tác giả là triglyceride 2,3±2,9 so với 1,48±1,01; Cholesterol 4,9±1,8 so với 1,22±0,59 [7].

  1. KẾT LUẬN

Tỷ lệ mắc HCCH chung là 17,8%, nam 14,6%, nữ 23,1%. Nhóm tuổi mắc HCCH ≤ 40 tuổi 10,1%, nhóm > 40 tuổi 7,8%; trình độ dưới THPT 6,0%, trên THPT 11,9%; có nghề nghiệp 17,3 %, không có nghề nghiệp 0,6%; Không có bạn tình 16,1%, có bạn tình 1,8%; thu nhập dưới 10 triệu 9,5%, trên 10 triệu 8,3%; thể bệnh mắc HCCH nhiều nhất là TTPL 8,3%. Đối tượng mắc HCCH có tăng triglyceride 14,9%, tăng glucose 11,3%, tăng huyết áp 2,4%, tăng vòng bụng 8,9%, tăng cholesterol 6,5%. Cách kết hợp các thành tố mắc HCCH bao gồm: tăng vòng bụng và triglyceride 46,6%; tăng vòng bụng và glucose 36,7%; tăng triglyceride và glucose 36,7%. Huyết áp và glucose tăng 36,6%. Vòng bụng và huyết áp tăng 9,9%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Pan A., K.N., Okereke OI., et al., Bidirectional association between depression and metabolic syndrome: a systematic review and meta-analysis of epidemiological studies. Diabetes Care, 2012. 35(5): p. 1171–1180.
  2. Nader Salari, et al., Global Prevalence of Metabolic Syndrome in Schizophrenia Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Prevention, 2024. 45(1): p. 973–986.
  3. Vancampfort D., S.B., Mitchell AJ.,, Risk of metabolic syndrome and its components in people with schizophrenia and related psychotic disorders, bipolar disorder and major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. World Psychiatry, 2015. 14(3): p. 339–347.
  4. Norio Sugawara 1, N.Y.-F., Yasushi Sato, Takashi Umeda, Ikuko Kishida, Hakuei Yamashita, Manabu Saito, Hanako Furukori, Taku Nakagami, Mitsunori Hatakeyama, Shigeyuki Nakaji, Sunao Kaneko,, Prevalence of metabolic syndrome among patients with schizophrenia in Japan. Multicenter Study, 2012. 2(3): p. 244-50.
  5. Nguyễn Thị Thanh Tuyền, et al., Nghiên cứu hội chứng chuyển hóa và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân tâm thần phân liệt dùng olanzapine tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 1. Đề tài khoa học cấp cơ sở, 2017.
  6. Paul L. Hoàng, A comprehensive definition for metabolic syndrome. Dis Model Mech. 2009 May-Jun; 2(5-6): 231–237., 2009. 2(5-6): p. 231–237.
  7. Fahad D. Alosaimi, et al., Prevalence of metabolic syndrome and its components among patients with various psychiatric diagnoses and treatments: A cross-sectional study. General Hospital Psychiatry, 2017. 45: p. 62-69.
  8. Sintayehu Asaye, et al., Metabolic syndrome and associated factors among psychiatric patients in Jimma University Specialized Hospital, South West Ethiopia. Diabetes Metab Syndr, 2018. 12(5): p. 753-760.
  9. Dilnessa Fentie, et al., Metabolic syndrome and associated factors among severely ill psychiatric and non-psychiatric patients: a comparative cross-sectional study in Eastern Ethiopia. Diabetology & Metabolic Syndrome, 2021. 13(130): p. 1-9.
  10. Nguyễn Thị Hường, Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và giá trị dự báo hội chứng chuyển hóa của người dân tỉnh Thừa Thiên Huế, in Khoa Y dược. 2022: Trường Đại học Y dược Huế.

Bài viết cùng chủ đề:

https://heylink.me/istanaslotlinkalternatif/ slot gacor thestickypig.com koreaneats.com