Sinh hoạt khoa học chuyên đề “nhận diện – báo cáo sự cố y khoa”.

Ngày 12 tháng 08 năm 2026, tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 1 đã diễn ra buổi Sinh hoạt khoa học với chuyên đề “Nhận diện – Báo cáo sự cố y khoa”. Chuyên đề do Phòng Quản lý chất lượng chuẩn bị và trình bày, nhằm cập nhật, củng cố kiến thức cho cán bộ, nhân viên y tế trong nhận diện, xử lý và báo cáo sự cố y khoa trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh và cung cấp dịch vụ y tế cho người bệnh.

Tham dự buổi sinh hoạt khoa học có PGĐ Nguyễn Chí Thành cùng các bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên và cán bộ, nhân viên y tế thuộc các khoa, phòng trong Bệnh viện.

PGĐ Nguyễn Chí Thành phát biểu tại buổi SHKH.

Tại buổi sinh hoạt, Đồng chí Lê Quang Trung – PTP. QLCLBV đã trình bày những nội dung trọng tâm liên quan đến nhận diện, phân loại và quy trình báo cáo sự cố y khoa, qua đó giúp cán bộ, nhân viên y tế hiểu rõ hơn vai trò của việc phát hiện sớm các nguy cơ và chủ động báo cáo sự cố trong thực hành chuyên môn.

Đồng chí Lê Quang Trung – PTP. QLCLBV báo cáo tại buổi SHKH.

Theo Thông tư số 43/2018/TT-BYT ngày 26/12/2018 của Bộ Y tế về hướng dẫn phòng ngừa sự cố y khoa trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, sự cố y khoa được xác định là những tình huống không mong muốn xảy ra trong quá trình chẩn đoán, chăm sóc và điều trị do các yếu tố khách quan hoặc chủ quan, không phải do diễn biến bệnh lý hoặc cơ địa người bệnh, có tác động đến sức khỏe, tính mạng của người bệnh. Bên cạnh những sự cố đã xảy ra, chuyên đề đặc biệt lưu ý việc nhận diện các tình huống có nguy cơ gây ra sự cố, bao gồm những tình huống đã xảy ra nhưng chưa gây hậu quả hoặc gần xảy ra nhưng được phát hiện, ngăn chặn kịp thời.
Đặc biệt, công tác nhận diện không chỉ giới hạn ở những sự cố đã gây tổn thương. Thông tư 43/2018/TT-BYT còn quy định “tình huống có nguy cơ gây ra sự cố” (near-miss) là những tình huống đã xảy ra nhưng chưa gây hậu quả hoặc gần như xảy ra nhưng được phát hiện, ngăn chặn kịp thời và chưa gây tổn thương đến sức khỏe người bệnh. Đây là nhóm tình huống có ý nghĩa quan trọng trong công tác quản lý chất lượng, bởi việc phát hiện và báo cáo từ khi sự cố chưa gây hậu quả tạo cơ hội để nhận diện các nguy cơ tiềm ẩn và chủ động triển khai biện pháp phòng ngừa.
Không chỉ tập trung vào quy trình báo cáo, buổi sinh hoạt còn đề cập đến công tác tiếp nhận, phân tích nguyên nhân và xử lý sự cố y khoa. Phòng Quản lý chất lượng là bộ phận tiếp nhận và quản lý sự cố y khoa tại Bệnh viện. Khi xảy ra sự cố, đơn vị liên quan có trách nhiệm phân tích sơ bộ, xác định nguyên nhân và đề xuất các biện pháp khắc phục; đối với những trường hợp cần sự phối hợp của nhiều đơn vị, Bệnh viện có thể thành lập nhóm chuyên gia để tiến hành phân tích, đánh giá và đề xuất giải pháp phù hợp.
Để nội dung chuyên môn gần với thực tiễn, báo cáo viên đã đưa ra các tình huống minh họa cụ thể, trong đó có sự cố người bệnh té ngã với nhiều mức độ khác nhau, từ nguy cơ do điều kiện môi trường, trượt chân chưa ngã, ngã nhưng chưa gây tổn thương đến những trường hợp phải can thiệp điều trị hoặc gây hậu quả nghiêm trọng. Qua từng tình huống, cán bộ, nhân viên y tế được hướng dẫn cách nhận diện mức độ sự cố, lựa chọn hình thức báo cáo và đề xuất biện pháp khắc phục phù hợp.
Phần thảo luận diễn ra trong không khí cởi mở, tập trung vào những tình huống có thể gặp trong thực tế tại các khoa, phòng; cách phân biệt tình huống có nguy cơ với sự cố đã xảy ra; xác định mức độ tổn thương; trách nhiệm báo cáo cũng như các giải pháp phòng ngừa sự cố tái diễn. Qua trao đổi, cán bộ, nhân viên y tế có thêm cơ hội thống nhất cách nhận diện và xử lý các tình huống trong thực hành chuyên môn.
Buổi sinh hoạt khoa học một lần nữa nhấn mạnh rằng, trong hoạt động khám bệnh, chữa bệnh, sự cố y khoa là nguy cơ khó có thể loại bỏ hoàn toàn. Điều quan trọng là mỗi sự cố và tình huống có nguy cơ cần được phát hiện, ghi nhận và báo cáo trung thực, từ đó phân tích nguyên nhân, rút kinh nghiệm và đưa ra các giải pháp cải tiến nhằm hạn chế tối đa nguy cơ tái diễn.

Viết bài: Phòng Quản lý Chất lượng