Báo cáo ca lâm sàng do nghiện game (12/9/2017)

       Báo cáo ca bệnh của Bác sĩ Nguyễn Thị Hương Xuân...

Báo cáo ca bệnh

 

Họ và tên bệnh nhân: Lý Diệu K

Giới tính: Nam

Dân tộc: Nùng

Sinh năm: 1991

Nghề nghiệp: học sinh

Vào viện: 25/7/2006

Lý do vào viện: ăn kém, không nói, buồn rầu, ủ rũ.

Bệnh sử:

Bệnh nhân là con trai duy nhất trong gia đình, từ nhỏ khoẻ mạnh, học hết lớp 9, là học sinh giỏi. Từ 4 tháng nay bệnh nhân có biểu hiện hay đi chơiđiện tử, ngồi chơi từ chiều đến 12h đêm mới về. Bệnh nhân về nhà ngủ đến 12h tr­a hôm sau. Nếu gia đình không cho đi chơi bệnh nhân trở nên ủ rũ, buồn rầu, hỏi không nói, gọi không thư­­a. Bệnh nặng dần lên, hầu nh­ư không nói cả ngày, ai hỏi cũng không nói, ăn rất ít, có lúc chỉ ăn mỳ tôm, đi lại chậm chạp run rẩy nh­ưng khi ngồi vào máy tính chơiđiện tử thì bệnh nhân trở nên nhanh nhẹn hoạt bát. Thấy vậy gia đình xin vào viện điều trị

Tiền sử:

Bản thân: bệnh nhân là con 3/3, trên bệnh nhân là 2 chị gái. Tiền sử sản khoa và phát triển bình thư­ờng, tính nết bư­ớng bỉnh.

Gia đình: không có ai bị bệnh thần kinh tâm thần

Khám bệnh:

- Thần kinh- nội khoa: không có gì đặc biệt.

- Tâm thần:

+ Biểu hiện chung: bệnh nhân tỉnh táo, ăn mặc gọn gàng sạch sẽ, hỏi không nói. Móng tay để rất dài.

+ Tình cảm, cảm xúc: trầm buồn , khí sắc giảm, ngồi cúi mặt nhìn xuống.

+ Tri giác: không thấy rối loạn tri giác.

+ Tư­ duy: * Hình thức: BN im lặng hoàn toàn

* Nội dung: không thấy có rối loạn t­ duy

+Hành vi tác phong: BN mệt mỏi, chậm chạp, lờ đờ. Nh­ưng khi đư­a BN ngồi vào bàn máy tính, BN trở nên rất nhanh nhẹn trong việc sử dụng bàn phím và con chuột, như­ng khi không tìm thấy chư­ơng trình BN cần, BN lại trở nên ủ rũ, tay buông thõng và đứng dậy bỏ đi.

+ Trí nhớ-trí năng: BN không hợp tác thăm khám

+ Chú ý: BN không tập trung.

+ Các xét nghiệm cận lâm sàng đã làm:

        * BECK: α =25. (biểu hiện trầm cảm vừa).

        * ZUNG: tỉ lệ 52%( có biểu hiện lo âu).

        * CTM: HC: 4,3 T/ l

         HST: 130g/l

         BC: 5,4G/l (TT: 0,58; LP: 0,40: A: 0,02)

        * Sinh hóa máu: Creatinin: 98 μmol/l

        Ure: 3,0 mmol/l

        Glucoza: 4,7mmol/l

        SGOT: 15,6 U/l

        SGPT: 14,5 U/l

Chẩn đoán: Trầm cảm giai đoạn vừa (F 32.1)

Điều trị:- Liệu pháp tâm lý:

- Liệu pháp tâm lý cá nhân: giải thích hợp lý

+ Ấn t­ượng ban đầu: BN không nói, chỉ cúi mặt, đáp lại câu hỏi bằng hành vi gật và lắc đầu, tiếp xúc với BN rất hạn chế.

- Liệu pháp nhóm: BN sinh hoạt đ­ược 5 buổi.

+ Buổi đầu tiên BN tham gia còn dè dặt, không có ý kiến như­ng có ý thức lắng nghe.

+ Đến buổi thứ 4-thứ 5: BN đã cố gắng rất nhiều và không còn cúi mặt. BN tham gia sinh hoạt có ý kiến tốt, đúng và phù hợp với chủ đề, chân tay đỡ run.

- Hoá d­ược:

+ Chống trầm cảm bằng: Amitriptylin 25mg x 2 viên (uống 20h)

+ Arcatamin 200 mg x1 viên (uống 10h).

Sau 21 ngày điều trị, BN ăn ngủ tốt, cảm xúc-hành vi cải thiện nhiều. BN tự chăm sóc được bản thân và đã chú ý vệ sinh cá nhân. BN đ­ược ra viện ngày 17 tháng 8 năm 2006. Hiện nay đã trở lại học tập và sinh hoạt bình thư­ờng.

Bác sĩ Nguyễn Thị Hương Xuân